Высокое качество жизни пациентов

Тразодон как средство лечения эректильнои дисфункции: системный обзор и мета-анализ

Г. А. Финк, Р. Макдональд, И. Р. Руткс и Т. ДЖ. Уилт

Образовательный и клинический центр гериатрических исследований, Отделение общей медицины внутренних органов, Центр исследований последствий хронических заболеваний и Координирующий центр Обзорной группы Кокрана по заболеваниям простаты и злокачественным урологическим заболеваниям ВА, Медицинский центр ВА, Миннеаполис, США.

Экспериментальная медицина позволяет читателю делать определенные выводы о возможностях того или иного препарата в заданных условиях и выявлять ошибки, допущенные при исследовании его эффективности. К сожалению, в мета-анализах и систематических обзорах специальной литературы нередко приходится читать о неудачных концепциях многих исследований. Авторы из Миннеаполиса провели собственное исследование клинических возможностей тразодона при лечении ректильной дисфункции у мужчин. Обращая внимание читателей на не очень высокое качество многих исследований, они выдвигают собственное видение причин этого. По их мнению, тразодон вполне может быть полезен больным с ЭД (возможно, в повышенной дозировке), а также больным с эректильной дисфункцией психогенного характера.

Задача исследования

Определение эффективности и безопасности тразодона при лечении эректильнои дисфункции (ЭД) в ходе мета-анализа.

Методика

Источники данных: базы данных Medline и Библиотеки Кокрана (январь 1966 — май 2002 года), библиографии восстановленных статей и обзорные статьи, а также протоколы конференций и конспекты/рефераты. В обзор включались данные только по мужчинам с ЭД, принимавшим тразодон или контрольный препарат, произвольно включенных в исследуемые группы в течение не менее 7 дней исследования и имевших клинически значимые результаты. В ходе двух обзоров проведена независимая оценка качества исследований и их стандартизация.

Результаты

Шесть проведенных исследований (с участием 396 испытуемых мужчин) отвечали критериям включения; они были проведены на разных группах испытуемых. По объему эти исследования были небольшими и короткими, а в некоторых случаях, и методологически слабыми. Три из шести исследований показали очевидный, клинически значимый эффект тразодона при лечении ЭД в сравнении с плацебо; различия в результатах оказались статистически достоверными в двух исследованиях. Согласно сведенным в общий пул результатам, монотерапия тразодоном значительно быстрее, чем плацебо, приводит к «положительным реакциям на лечение», хотя здесь разница в показателях не была статистически значимой (37% против 20%; относительный рост положительного эффекта: 1,6; 95% доверительный интервал (confidence interval — Cl): 0,8-3,3). Подгрупповой анализ позволил предположить, что мужчины с психогенной ЭД имеют больший шанс «выиграть» от приема тразодона, чем те, у кого ЭД имеет смешанное или физиологическое происхождение. Эффективность тразодона при лечении ЭД зависела от его дозировки и наилучший результат достигался при приеме 150-200 мг в день, против 50 мг. Мужчины, произвольно отобранные в тразодоновую группу, имели не намного большую вероятность, чем участники плацебо-группы, выбыть из исследования по той или иной причине (негативная реакция на препарат или проявление каких-либо определенных побочных эффектов), однако широкий доверительный интервал (CI) не исключал увеличения риска для пациентов от этих эффектов, которые могли возникнуть при его приеме. Среди негативных реакции на тразодон отмечались: сухость во рту (19%), седативный эффект (16%), головокружение (16%) и ощущение усталости (15%).

Вывод

Тразодон может помогать мужчинам с ЭД (особенно в повышенной дозировке) и мужчинам с ЭД психогенного характера. В будущем необходимо провести исследования для сравнение тразодона с плацебо и с другими антидепрессантами в плане их влияние на ЭД психогенной природы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Эректильная дисфункция, тразодон, импотенция, мета-анализ, результаты лечения, негативные реакции.

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как «стойкая неспособность достичь или сохранить эрекцию, достаточную для удовлетворительного совершения полового акта». [1] Хотя сама по себе ЭД и не угрожает жизни, но может привести к отказу от сексуальной близости и снижению качества жизни [2,3]. По оценкам специалистов, количество страдающих ЭД в разных группах населения не одинаково (возможно, эти различия отчасти обусловлены разницей в определениях самой ЭД и в том, как ЭД воспринимается в различных национальных культурах). В Уэльсе (Великобритания) о наличии полной ЭД заявили 7% мужчин в возрасте 55-60 лет, 13% — в возрасте 61-65 и 22% — в возрасте 66-70 лет [4]. В округе Олмстед (США) о полной ЭД заявили <1% мужчин в возрасте 40-49 и 27% - в возрасте 70 и более лет, причем о наличии ЭД в той или иной степени заявляли 23% и 82% мужчин тех же возрастных групп соответственно [5]. Помимо возрастных, есть и другие факторы, способствующие ЭД, такие как диабет, заболевания сердца, гипертония, депрессия и ЭД, развивающаяся на фоне приема некоторых лекарственных препаратов [6,7]. Считается, что чаще всего ЭД является результатом взаимодействия нескольких факторов.

Существуют различные варианты лечения ЭД, хотя большинство мужчин предпочитает пероральный прием назначенных им лекарственных средств [8]. В этой связи, выбор врачем конкретного препарата для лечения ЭД, должен предусматривать как возможные негативные реакции на его применение, так и противопоказания к его применению из-за возможного наличия у больного других заболеваний. По тем или иным причинам, для больных ЭД принципиально важным является сам факт возможности выбора эффективного и безопасного лечения.

Тразодона гидрохлорид — пероральный антидепрессант, обладающий анксиолитическим и седативным/снотворным видами действия. Из-за отмечавшихся случаев повышения либидо и сексуальной функции при применении тразодона, этот препарат также используют для лечения ЭД [9]. Ежегодно в Великобритании выписывается около 0,5 миллиона рецептов на тразодон и около 13,6 миллионов рецептов в США [10,11]; о выписке рецептов на него по конкретным показаниям сведения отсутствуют. Механизм действия тразодона как антидепрессанта связан с селективным торможением обратного захвата серотонина и мощной блокадой рецепторов 5НТ. Влияние тразодона на эректильную функцию, возможно, обусловлено его антагонизмом по отношению к α2-адренергическим рецепторам [12,13].

Антагонизм в отношении этих рецепторов в сосудах и гладкой мышце пениса может расслаблять ткани, усиливать приток артериальной крови и, тем самым, вызывать эрекцию. Если тразодон принимать как средство от депрессии у взрослых, то начинать можно со 100 мг/день разделяя данную дозировку на утренний и вечерний приемы (максимальная суточная доза для амбулаторных больных: 450 мг/день). Если же принимать его как снотворный препарат или как препарат для лечении пожилых больных, то обычная начальная дозировка составляет 50 мг на ночь (максимальная доза: не более 200 мг/день). Общепризнанной дозировки тразодона при лечении ЭД — нет. Множественные произвольные исследования все же позволили оценить эффективность тразодона при лечении ЭД. Мы провели системный обзор и мета-анализ ряда плацебоконтролируемых исследований с тем, чтобы более точно определить степень эффективности лечения тразодоном ЭД и возможные негативные реакции на данный препарат.

Методика

Данные исследования проведены методом поиска в компьютерной базе данных Medline (за период с 1 января 1966 по 31 мая 2002 года) при помощи оптимально чувствительной стратегии поиска Cochrane Collaboration [14]. Стратегия поиска включала в себя термины «тразодон», «антисеротонинергические вещества» и «α-адреноблокаторы» в сочетании со словами: «импотенция» и «эректильная дисфункция», включая все подзаголовки. Кроме того, мы просмотрели библиографию данных по восстановленным исследованиям и обзорные статьи, а также конспекты национальных собраний AUA за январь 1995 — май 2002 года (путем ручного поиска). Специализированный реестр Библиотеки Кокрана и Группы по заболеваниям простаты и злокачественным урологическим заболеваниям мы просмотрели с целью обнаружения данных, касающихся дополнительных исследований. Языковых ограничений при этом не существовало.

Критерии отбора

Интерес для нас представляли исследования, которые: (i) включали в себя мужчин с ЭД; (ii) рандомизированные исследования ; (iii) исследования — тразодон/плацебо или тразодон/активный контрольный препарат; (iv) исследования, длящиеся не менее 7 дней; (v) исследования с оценкой клинических результатов лечения ЭД (например, успешность попыток сексуальных отношений и общая оценка результатов лечения самими больными). По каждому из исследований, два независимых эксперта оценивали правомочность включения того или иного проведенного исследования в наши изыскания, а вопросы, связанные с расхождениями в оценке такой правомерности, решались путем общего обсуждения.

Оценка результатов

По каждому исследованию изучалась его характеристика: демографические данные больных, критерии включения и исключения, выбытия пациентов из исследования, эффективность лечения и побочные реакции, возникающие в процессе лечения. Эти данные извлекались из общей базы данных двумя независимыми рецензентами стандартным образом. Расхождения во мнениях решались путем обсуждения. Ранее мы считали, что самым клинически достоверным критерием эффективности лечения ЭД является успешная сексуальная жизнь [15]. Значит, «успешность попыток сексуальных отношений» становилась главной составляющей при выведении общего результата любого, посвященного этой проблеме исследования. Второстепенные средства исследований: специальная анкета по сексуальной функции, общие баллы, общие оценки улучшения эрекции и другие заявляемые больными «положительные реакции на лечение». Что касается негативных реакций, то мы изучили процентное число мужчин, заявлявших о них и выбывших из исследования. За отсутствующими или дополнительными данными мы обращались к авторам работ.

Определение методологического качества

Мы определили качество сокрытия произвольного назначения места проведения исследований по шкале, разработанной Шульцем и коллегами [16], определив балл 1 как наихудший и 3 как наилучший. Мы также определили, знали ли заранее сами испытуемые и исследователи о планируемом курсе лечения, проводился ли при исследованиях анализ назначенного лечения, а также процент испытуемых, выбывших из исследований и не проходивших контрольные (после исследования) обследования.

Статистический анализ

Для определения категорий результатов лечения мы установили процент мужчин, достигших каждого из ожидаемых результатов согласно оценке лечения. Для определения эффективности (ни одно из изученных нами исследований не исходило из тех же критериев результатов, что и другие) мы сначала представили результаты, полученные только по отдельным исследованиям, не объединяя их. Затем мы свели их в единый пул методом сравнения увеличения числа больных с «положительной реакцией на лечение» в тразодоновой и контрольной группе, рассчитав взвешенный относительный рост пользы (relative benefit increase — RBI) и его 95% CI в специальной компьютерной программе [17]. По негативным реакциям и выбытиям из исследований мы сравнили рост числа больных, принимавших тразодон с негативными реакциями на него с аналогичными показателями в контрольных группах, рассчитав таким образом «относительный рост риска» (relative risk increase — RRI) и его 95% CI. Взвешенные показатели RBI и RRI мы оценили по мета-аналитическим моделям произвольных негативных реакций, позволяющих сделать скидку на неоднородность исследований.

Принятое клиническое решение: включать в мета-анализ только те исследования, в которых эффективность лечения оценивалась по монотерапии тразодоном в сравнении с плацебо. По всем этим исследованиям (кроме одного) [18] были представлены результаты, которые позволили свести мета-анализ в единый пул. Полученные данные проверили на разнородность по уровню доказательности Р<0,10.

Результаты

Шесть исследований с участием 396 мужчин (диапазон: 34-100) отвечали всем установленным критериям и поэтому были включены в наш системный обзор (Таблица 1); все результаты исследований опубликованы в англоязычных журналах, рецензируемых равными по званию специалистами [18-23]. В этих публикациях было указано, что все исследования носили произвольный характер и только в одном из них был заявлен адекватный метод произвольного подбора места проведения и сокрытие назначенного лечения [21]. О пяти исследованиях сказано, что они были двойными слепыми плацебоконтролируемыми, а было ли шестое исследование таким же — данных нет [23]. Целью пяти исследований была оценка эффективности монотерапии тразодоном, а целью шестого — оценка эффективности сочетания тразодона с йохимбином; наиболее частой назначаемой дозировкой была следующая дозировка: 150 мг/день (диапазон: 50-200).

В четырех из представленных исследований использовалась концепция группы параллельного лечения; еще одно имело перекрестный характер; последнее из них было лишь частично перекрестным; в настоящем анализе учитывались только те данные, которые были собраны до «перекрещивания», так как в данном направлении после «перекрещивания» уже не было контрольной плацебо-группы [20]. Длительность лечения с определением результатов: 4-13 недель. Наиболее частым критерием включения пациентов в исследование было наличие ЭД как минимум в течение 3-6 месяцев. Критерии исключения, применявшиеся более, чем одном исследовании, включали в себя недавно перенесенное серьезное заболевание сердца, наличие нарушения эякуляции и прием препарата, потенциально способного вызывать ЭД. В двух исследованиях положительная реакция на лечение понималась как достижение участниками исследования успешности сексуальных отношений в период лечения [19,20], еще в двух использовалась специальная анкета по сексуальной функции [18,21] или общее определение реакции на лечение, то есть, были ли испытуемые «счастливы, без проблем с сексуальной активностью» [23], «улучшилась» ли эрекция [21], или в какой степени «работает» препарат [22].

Демографические показатели

Подвергшиеся исследованию мужчины имели средний возраст 48 лет, возрастной диапазон: 38-65 лет (Таблица 1). Средняя продолжительность ЭД заявлялась только в двух исследованиях [20,21], где она составила 8 и 36 месяцев соответственно. О степени тяжести ЭД у больных ни в одном исследовании не заявлялось. Приблизительно, у 80% мужчин ЭД имела уже выявленную психогенную или возможную психогенную природу, у 9% ее этиология носила сосудистый характер, у 5% ЭД была отнесена на счет диабета и у 6% пациентов имела иную, смешанную или неизвестную, причину. Частота болезненных явлений, существовавших у испытуемых одновременно с ЭД не указана.

Таблица 1. Характеристики исследований тразодона

Исследование N (выбытие)* Тип Дозировка тразодона, мг/день (N) Контрольные средства (N) мг в день Период лечения в неделях Характеристики больных Критерии исключения
Монотерапия тразодоном
[23] 79 (0) Параллельный 150 (21) Плацебо(18) TU 120 (20) Возможно, снотворное(20) 41 Турки, средний возраст: 38 лет Любая органическая причина ED
[21] 51 (3) Перекрестный 50 один раз (48) Плацебо (48) 13 Американцы, средний возраст: 65 лет
Разные причины ЭД; ЭД в течение ≥3 мес.
Серьезное заболевание сердца
[18] 34 (1) Параллельный 150-200 × 1 (16) Плацебо(18) 4 Бельгийцы, средний возраст: 48 лет ЭД в течение ≥4 мес. + стабильные гетеросексуальные отношения ≥6 мес. Любая органическая причина ED (кроме диабета); MI, PTCA или CABG, перенесенные за последние 3 мес; нарушение эякуляции; прием препарата, известного как могущий вызвать ED
[19] 100 (15) Параллельный 50 мг х 3(25) Плацебо (25) Кетансерин 20 × 2 (25) Миансерин 10 × 3 (25) 4 Турки, средний возраст: 47 лет; ЭД ≥6 мес; значительное либидо и +ve папавериновый тест Любая органическая причина ED; хроническая или недавняя психологическая проблема; нарушение эякуляции; недавняя травма, которая могла повлиять на эрекцию
[22] 69 (11) Параллельный 150 × 1 (32) Плацебо (37) 4 Голландцы,средний возраст: 55 лет
Разные причины ЭД
Тяжелые заболевание печени и почек; прием препаратов, известных как могущие вызвать ED
Комбинированное лечение
[20] 63 (8) Частично перекрестный 50 × 1, с йохимбином 5 × 3 (28)2 Плацебо (27)1 8 Итальянцы,средний возраст: 43 года
Психогенная ЭД; ЭД в течение ≥3 мес.
Прием препаратов, известных как могущие вызвать ED

    *Выбытие: применительно ко всем произвольно отобранным больным, не полностью прошедшим исследования, включая исключенных из исследования после рандомизации. Число выбытий из перекрестных исследований соответствует числу не завершенных лечений; TU = тестостерона ундеканоат; Ml = инфаркт миокарда; РТСА = чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика; CABG = операция по шунтированию коронарной артерии.

    1Больные следовали указаниям в течение 16 недель, но данные о результатах есть только за 4 недели.

    2Данные об участниках есть только по первому направлению перекрестного исследования, так как второе не включало в себя плацебо-группу и поэтому не было слепым.

Оценка результатов

Критерий «успешности попыток сексуальных отношений» использовался только в двух исследованиях (Таблица 2). В ходе исследования состояния мужчин с психогенной ЭД Курт и коллеги [19] выявили большую вероятность трех и более успешных попыток сексуальных отношений у больных, принимавших тразодон, по сравнению с теми пациентами, которые принимали плацебо (Таблица 2). В ходе еще одного исследования, в которое были отобраны мужчины с исключительно психогенной ЭД, Монторси и коллеги [20] заявили, что прием тразодона по 50 мг/день в сочетании с йохимбином по 5 мг три раза в день имел большую вероятность обеспечения «полного восстановления удовлетворительной сексуальной функции с наступление эрекции, достаточной для проникновения» (50% против 11% при приеме плацебо; RBI 4,5; 95% CI 1,5-13,9). В ходе остальных исследований, каждое из которых имело цель: сравнить эффективность монотерапии тразодоном в сравнении с плацебо, использовалось те критерии, которые мы сочли клинически менее корректными в отношение оценки эффекта лечения. В ходе исследования ЭД психогенного характера у группы мужчин — Айдин и коллеги [23] заметили, что испытуемые чаще заявляли: «никаких проблем с сексуальной активностью» при приеме тразодона по 150 мг/день, в сравнении с приемом плацебо, хотя различия в лечении не были статистически значимыми (Таблица 2).

Таблица 2. Положительная реакция на лечение: классификация по этиологии ЭД, монотерапия тразодоном в сравнении с плацебо

Исследование N/всего (%) RBI (95% CI)
Тразодон Плацебо
Психогенная ЭД
[23] 14/21 (67) 7/18 (39) 1,7 (0,9-3,3)
[19] 15/25 (60) 3/25 (12) 5,0 (1,7-15,2)
Всего 29/46 (63) 10/43 (23) 2,7 (0,9-8,0)
Физиологическая ЭД
[21] 5/26 (19) 6/26 (23) 0,8 (0,3-2,3)
ЭД смешанной этиологии
[22] 4/32 (13) 5/37 (14) 0,9 (0,3-3,2)
Итого 38/104 (37) 21/105 (20) 1,6 (0,8-3,3)

Исследование, проведенное Мейнгардтом и коллегами, показало, что при приеме тразодона по 150 мг/день больные с неоднородными причинами ЭД имели не больше шанса заявить, что лечение «работает» на их эректильную функцию, чем прием плацебо (Таблица 2). При исследовании больных с физиологической ЭД Костабиле и коллеги [21] сообщили, что лечение тразодоном по 50 мг/день улучшает эрекцию не лучше, чем плацебо (Таблица 2), как и не увеличивает баллы специального Индекса Сексуального Удовлетворения. Наконец, в ходе исследования группы мужчин с психогенной ЭД Энцлин и коллеги [18] не выявили никаких статистически значимых различий между тразодоном по 200 мг/день и плацебо с точки зрения сексуального желания или специального списка параметров сексуальной функции. После сведения результатов исследований, сравнивавших эффективность монотерапии тразодоном и плацебо в единый пул — мужчины, принимавшие тразодон, судя по всему, чаще и положительным образом реагировали на лечение, хотя эта разница и не была статистически значимой (Таблица 2).

Хотя по отдельным больным данных нет, некоторые подгрупповые анализы результатов исследований, сравнивавших монотерапию тразодоном с плацебо, предполагают закономерности, которые могут оказаться клинически значимыми. Подгрупповой анализ результатов исследований, классифицированных по этиологии ЭД показал, что у мужчин с психогенной ЭД улучшение сексуальной функции происходило благодаря именно тразодону (Таблица 2). Результаты лечения оказались менее благоприятными (также при приеме тразодона) в ходе единичных исследований, включавших пациентов с ЭД смешанной или физиологической природы (Таблица 2). Второй подгрупповой анализ показал, что улучшение состояния при монотерапии тразодоном (в сравнении с плацебо) в дозировке 150-200 мг/день (42% по тразодону и 19% по плацебо; RBI 2,0; 95% CI 0,9-4,6), было больше, чем при единичных исследованиях с дозировкой тразодона по 50 мг/день [21] (Таблица 2). Наконец, полученные данные также предполагают возможную принципиальную важность методологического качества результатов исследования. Не было никаких различий между результатами исследований с точки зрения того, были ли они двойными слепыми, или считалась ли схема сокрытия места, произвольно отведенного под исследование, адекватной; при этом оба исследования, в которых использовалось то, что мы сочли клинически более корректными критериями в оценке эффективности лечения и успешными попытками сексуальных отношений, были единственными исследованиями, достигшими большей статистически значимой пользы от тразодона в сравнении с плацебо.

Негативные реакции

Прерывание лечения и негативные реакции на него ни в одном из исследовании не заявлялись (Таблица 3); судя по данным, мужчины, определенные в группу монотерапии тразодоном, имели не больше вероятности выбыть из исследования (из-за негативных реакций или по любой другой причине), чем участники плацебо-группы (Таблица 3), хотя широкие доверительные интервалы (CI) не могут исключать существенного повышения риска негативных реакций от тразодона.

Таблица 3. Выбытие из исследований и негативные реакции

Исследование N/всего (%) Количество исследований, заявивших данные RRI (95% CI)
Тразодон Плацебо
Монотерапия тразодоном
Выбытие из исследования
По любой причине 8/94 (9) 9/98 (9) 4 1,0 (0,4-2,5)
Из-за негативных реакций 8/78 (10) 3/80 (4) 3 2,6 (0,8-8,6)
Негативные реакции
Седативное состояние 20/126 (16) 8/128 (6) 4 2,1 (0,97-4,4)
Сухость во рту 14/73 (19) 8/73 (11) 2 1,6 (0,8-3,5)
Утомляемость 7/48 (15) 4/48 (8) 1 1,8 (0,6-5,6)
Головокружение 5/32 (16) 0/37 (0) 1 12,7 (0,7-220,6)
Тошнота 3/57 (5) 2/62 (3) 2 1,2 (<0,1-42,8)
Головная боль 3/32 (9) 1/37 (<1) 1 3,5 (0,4-31,7)
Приапизм 1/25 (4) 0/25 (0) 1 3,0 (0,1-70,3)
Комбинированное лечение*
Выбытие из исследования
По любой причине 6/28 (21) 2/27 (7) 1 2,9 (0,6-13,1)
Из-за негативных реакций 6/28 (21) 2/27 (7) 1 2,9 (0,6-13,1)
Негативные peaкции1 NA NA NA NA

    *В ходе одного исследования тразодон применялся вместе с йохимбином для сравнения с эффективностью тразодона в сочетании с плацебо;

    1 Данные о частоте конкретных негативных реакций не заявлялись (кроме случаев выбытия из исследований из-за негативных реакций); NA = не указано.

Данные исследователей о конкретных негативных реакциях не однородны. Поэтому, если та или иная конкретная негативная реакция не была заявлена особо, то мы исходили из допущения, что данные об этой реакции исследователями не указаны. Негативные реакции, заявляемые чаще всего при приеме тразодона: сухость во рту (19% против 11% при приеме плацебо), седативное состояние (16% против 6%), головокружение (16% против 0%) и утомляемость (15% против 8%). Хотя оценочные баллы и предполагают, что при приеме тразодона эти реакции на самом деле наступали чаще, чем при приеме плацебо, эти различия не были статистически достоверными. Представленные нами показатели, сведенные в единый пул, могут несколько завышать фактические показатели, но это возможно лишь в тех случаях, если во время исследований, авторы которых не заявляли об этих реакциях, этих реакций действительно не было. Приапизм был замечен лишь у одного мужчины, принимавшего тразодон в одном из исследований; плацебо таких явлений ни разу не вызывало.

Дискуссия

Данный системный обзор обобщает имеющиеся данные, полученные по произвольным, контролируемым клиническим исследованиям, касающимся эффективности и безопасности тразодона при лечении ЭД. Специальных исследований проводилось относительно не много; участвовавшие в них группы больных были неоднородны; исследования были небольшими по объему, краткосрочными и, в некоторых случаях, методологически слабыми. Из шести отобранных нами исследований в трех из них было заявлено то, что действие тразодона было клинически достоверным в сравнению с плацебо при лечении ЭД, причем в двух исследованиях различия в результатах оказались статистически значимыми. Когда полученные результаты были сведены в единый пул, то тразодон оказался более эффективным, чем плацебо. Однако эта пуловая разница статистической значимости не имела. Хотя подгрупповой анализ, учитывающий численность больных, дозировку тразодона и методологию исследований может быть достаточно важным и влияет на конечные результаты. Во-первых, тразодон оказался более эффективным, чем плацебо, при лечении психогенной, но не физиологической ЭД и не ЭД смешанной этиологии. Затем, тразодон, возможно, имеет преимущество перед плацебо при дозировке 150-200 мг/день, но не 50 мг/день. Наконец, исследователи, использовавшие в качестве главного критерия эффективности лечения «успешные сексуальные отношения», чаще заявляли о превосходств тразодона над плацебо, чем их коллеги, использовавшие менее точные критерии эффективности.

Данные о безопасности, включенные в наш системный отчет, предполагают, что негативные реакции наступают чаще при приеме тразодона, а не плацебо, что соответствует данным, заявленным во вкладыше к его упаковке (Desyrel, Apothecon, Princeton, NJ 1998). To, что наш обзор не выявил статистически значимых различий, скорее всего, обусловлено ограниченным количеством больных, по которым имелись данные о негативных реакциях на препарат. Как уже отмечалось ранее, вероятность ЭД усиливается в случае депрессии. Так как многие антидепрессанты оказывают негативное влияние на ЭД — могут возникать трудности в определении истинных причин этой патологии у больных депрессией — будь то сама депрессия, влияние антидепрессантов или влияние иных факторов.

Поэтому, у некоторых больных достаточно сложно, а иногда и просто невозможно определить, влияет ли тразодон на ЭД независимо от его воздействия на симптомы депрессии. Результаты нашего обзора должны приниматься с некоторой оговоркой, так как число первичных исследований относительно невелико, их объем ограничен, и общее качество этих исследований не очень высокое. Кроме того, все подгрупповые анализы должны считаться исследовательскими. Тем не менее, данные нашего системного обзора и мета-анализа позволяют предположить, что тразодон оказывает положительный эффект на ЭД, особенно у определенных подгрупп мужчин. Эти результаты было бы целесообразно уточнить дополнительно, путем проведения высокоточных, произвольных исследований. Так, мужчин со слабой и умеренной, ранее не леченой депрессией и наличием психогенной ЭД можно было бы определить в группы приема тразодона, силденафила, препаратов из группы СИОЗС и плацебо или в группы психотерапии. Критерии результативности должны включать в себя долю удачных попыток сексуальных отношений, обоснованную шкалу депрессии и распространенность негативных реакций.

Выражаем благодарность

Выражаем благодарность за грант, предоставленный в рамках Программы оценки технологий Центра управленческих решений и исследований, Службы исследований медицинских услуг и развития при Управлении исследований и развития Администрации здоровья ветеранов. Дополнительную поддержку нам оказали Центр исследований последствий хронических заболеваний и Обзорная группа Кокрана по заболеваниям простаты и злокачественным урологическим заболеваниям и Медицинский центр по делам ветеранов, Миннеаполис, США. Мнения, выраженные в настоящей статье, отражают только точку зрения ее авторов и могут не совпадать с точкой зрения Департамента по делам ветеранов.

Библиографические ссылки

  1. Консенсусная конференция НИХ. Импотенция. Круглый стол НИХ по выработке консенсуса по импотенции. JAMA, 1993; 270: 83-90
  2. Литвин М.С, Нид Р. Дж., Дханани Н. Влияние состояния здоровья на качество жизни у мужчин с эректильной дисфункцией. Журнал общей медицины заболеваний внутренних органов, 1998; 13: 159-66
  3. Джонлер М., Мун Т., Браннан У., Стоун Н. Н., Хейси Д., Брускевиц Р. К. Влияние возраста, этнической принадлежности и географического места нахождения на импотенцию и качество жизни. Британский журнал урологии, 1995; 75: 651-5
  4. Грин Дж. С., Холден С. Т., Ингрэм П., Бозе П., Сент-Джордж Д. П., Баушер У. Г. Исследование эректильной дисфункции в Гвенте, Уэльс. BJU Int, 2001; 88: 551-3
  5. Пансер Л. А., Роудз Т., Гирмэн К. Дж. и коллеги. Сексуальная функция у мужчин в возрасте 40-79 лет: исследование симптомов заболеваний мочевого тракта и состояния здоровья мужчин в округе Олмстед. Журнал Американского гериатрического общества, 1995; 43: 1107-11
  6. Мартин-Моралес А., Санчес-Крус Х. Х., Саэнсд Т. И., Родригес-Вела П., Хименес-Крус Х. Ф., Бургос-Родригес Р. Распространенность и независимые факторы риска эректильной дисфункции в Испании: результаты эпидемиологических исследований эректильной дисфункции у мужчин. Журнал урологии, 2001; 166: 569-74
  7. Фельдман Г. А., Гольдштейн И., Хатцихристу Д. Г., Крейн Р. Дж., Маккинлей Дж.Б. Импотенция и ее медицинские и психологические корреляты: результаты исследования старения у мужчин в Массачусетсе. Журнал урологии, 1994; 151: 54-61
  8. Джароу Дж.П., Нана-Синкам П., Саббагх М., Эскью А. Анализ результатов направленного лечения импотенции. Журнал урологии, 1996; 155: 1609-12
  9. Ланс  Р., Апьбо М., Костабиле Р. А., Стирз У. Д. Пероральный прием тразодона как эмпирическое лечение эректильной дисфункции: ретроспективный обзор. Урология, 1995; 46: 117-20
  10. Веб-сайт Департамента здравоохранения Великобритании. Анализ издержек по выписке рецептов: Англия. 2001. См. http:// www.doh.gov.uk. Принято 21 января 2003 года
  11. НДК-здоровье. Данные фармацевтического аудита [электронное сообщение]. Атланта, штат Джорджия: 8 января 2003 года
  12. Эрдпи И. Новые средства пероральной терапии для лечения эректильной дисфункции. Британский журнал урологии, 1998; 81: 122-7
  13. Креге С., Гёпель М., Сперлинг Г., Мишель М. К. Сродство тразодона с α1- α2-адреноцепторами пениса у человека. BJU Int, 2000; 85: 959-61
  14. Дикерсин К., Шерер Р., Лефевр К. Определение исследований, пригодных для системных обзоров. BMJ, 1994; 309: 1286-91
  15. Финк Г. А., Макдональд Р., Руткс И. Р., Нельсон Д. Б., Уилт Т. Дж. Силденафил как средство лечения эректильной дисфункции у мужчин: системный обзор и мета-анализ. Архив медицины заболеваний внутренних органов, 2002; 162: 1349-60
  16. Шульц К. Ф., Чалмерс И., Хейс Р. Дж., Альтман Д. Г. Эмпирические свидетельства необъективности/погрешностей. Аспекты методологического качества, связанные с оценками эффективности лечения при контролируемых исследованиях. JAMA, 1995; 273: 408-12
  17. Review Manager 4.1 for Windows. Оксфорд, Англия: The Cochrane Collaboration, 2001
  18. Энцлин П., Вандершюрен Д., Бонте П., Вандерборгхт В., Деклерк Г., Демиттенаэре К. Тразодон: двойное слепое, контролируемое при помощи плацебо, произвольное исследование эффективности лечения больных с эректильной дисфункцией без основных органических данных. Международный журнал исследования импотенции, 2000; 12: 223-8
  19. Курт У., Озкардес Г., Алтуг У., Гермияноглу Дж., Гурдал М., Эрол Д. Эффективность антисеротонинергиковых веществ при лечении эректильной дисфункции. Журнал урологии, 1994; 152: 407-9
  20. Монторси Ф., Страмби Л. Ф., Гуаццони Г. и коллеги. Влияние йогимбина-тразодона на психогенную импотенцию: произвольное, двойное слепое, контролируемое при помощи плацебо исследование. Урология, 1994; 44: 732-6
  21. Костабиле Р. А., Спевак  М. Пероральный прием тразодона не эффективен при эректильной дисфункции: двойное слепое, контролируемое при помощи плацебо исследование. Журнал урологии, 1999; 161: 1819-22
  22. Мейнгардт В., Шмиц П. И., Кропман Р. Ф., де ля Фуэнте Р. Б., Нийенхолт А. А., Цвартендийк  Й. Тразодон, двойное слепое исследование лечения эректильной дисфункции. Международный журнал исследования импотенции, 1997; 9: 163-5
  23. Айдин С., Одабас О., Эрджан М., Кара Г., Агаргун М. Й. Эффективность тестостерона, тразодона и возможность влияния снотворных средств при лечении неорганической сексуальной дисфункции у мужчин. Британский журнал урологии, 1996; 77: 256-60

Аббревиатуры: ED = эректильная дисфункция; RBI = относительный рост пользы; RRI = относительный рост риска.

Источник: BJU International, 2003.

Инструкция по медицинскому применению препарата