Высокое качество жизни пациентов

Эффективность триттико (тразодона) в лечении смешанного тревожного и депрессивного расстройства у мужчин с синдромом зависимости от алкоголя

А. А. Зайченко, И. А. Ивлиева, М. В. Гнатенко, Лечебно-консультативный центр Саратовской областной психиатрической больницы Св. Софии

Цель работы: изучение терапевтических возможностей и оценка клинической эффективности, безопасности и эффективности Триттико (тразодона) в амбулаторном лечении смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) у мужчин с синдромом зависимости от алкоголя (в настоящее время воздержание под клиническим наблюдением — F10.22).

Обследованы 30 мужчин зрелого возраста (31-50 лет, средний возраст 41,6±11,4 лет), находящиеся на лечении в Лечебно-консультативном центре Саратовской областной психиатрической больницы Святой Софии с диагнозом: синдромом зависимости от алкоголя, в настоящее время воздержание под клиническим наблюдением (F10.22), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2).

Социо-демографические данные свидетельствуют об «относительно благоприятном» в социальном отношении течении синдрома зависимости в исследованных случаях — большинство пациентов заняты в сферах деятельности, требующих высокой профессиональной квалификации и адаптированы в сфере семейных отношений, несмотря на жалобы, включающие снижение профессиональных навыков и нарушения внутрисемейных коммуникаций. Это объясняется тем, что средняя длительность синдрома зависимости не была продолжительной (составляла 5,3±4,6 лет при среднем возрасте возникновения синдрома зависимости 36,3±9,6 лет) — у подавляющего большинства пациентов темп прогредиентности квалифицирован как средне-высокий. Степень тяжести абстинентного синдрома (состояния отмены — F10.3) оценивалась как средне-тяжелая.

На этапе купирования абстинентного синдрома применялось комплексное лечение, которое включало стандартную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. Назначались коллоидные и кристаллические растворы, витамины группы В, С, РР, препараты калия, магния, ноотропы. Из психотропных средств по показаниям назначались транквилизаторы (феназепам, реланиум) и антиконвульсанты (финлепсин). Назначению Триттико в постабстинентном периоде предшествовал 7-дневный отказ от предшествующей терапии, то есть применение препарата проводилось в амбулаторных условиях в режиме монотерапии при добровольном информированном согласии пациентов в исследовании. Триттико назначался 98-дневным (14-недельным) курсом: начальная доза препарата — 100 мг/сутки — принималась однократно перед сном после еды; на 4-ый день дозу увеличивали до I5O мг; дальнейшее повышение дозировки производили на 50 мг/сутки каждые 3-4 дня, пока не достигалась максимальная суточная доза для амбулаторных больных — 450 мг. Суточная доза более 150 мг разделялась на 2 приема, причем меньшая доза принимается после обеда, а основная — перед сном. Это соотношение, оставляли неизменным в течение 3-х недель, затем снижали суточную дозу на 50 мг каждые 3 недели. Исследование полностью завершили все пациенты.

Методы исследования

Оценка эффективности Триттико (тразодона)проводилась клиническо-психопатологическим методом и с помощью рейтинговых шкал с регистрацией показателей до начала терапии — в день включения в исследование (день 0), на 3-й, 7-й, 14-й, 28-й, 49-й, 73-74-й и 98-й (завершающий) дни исследования:

  • шкала общего клинического впечатления CGI с подписалами тяжести CGI-S и улучшения CGI-I;
  • шкала Монтгомери-Асберг оценки депрессии MARDS;
  • шкала Гамильтона оценки депрессии HRDS-21;
  • модифицированная шкала побочных эффектов UKU для оценки безопасности я спектра нежелательных явлений.

В ряде случаев (как это отмечено в табл. 4), оценка каждого признака осуществлялась по 4-балльной шкале: 0 — отсутствие симптома, 1 — слабо выраженный, 2 — умеренно выраженный и 3 — сильно выраженный симптом.

Дважды — до начала лечения (день 0) и после завершения курса (98-й день) — использовались следующие опросники:

  • опросник личностной тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе);
  • опросник по изучению самоотношений Столина.

Трижды — до начала лечения (день 0), в середине курса (промежуточный этап, 49-й) и после завершения курса (окончательный этап, 98-й день) использовалась следующие опросники:

  • шкала реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Спилбергера-Ханина;
  • опросник Басса-Дарки, предназначенный для исследования агрессивности, враждебности и агрессивной мотивации, использовался трижды.

Анализ эффективности включал средние арифметические показатели, с подсчетом статистической достоверности отличий, а также подсчет числа респондеров (редукция, суммы баллов по MARDS и HRDS-21>50%) и пациентов, достигших ремиссии (общий балл MARDS<12 и HRDS-21<7. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistic.

Результаты исследования

К началу исследования исходные психометрические характеристики соответствовали среднему общему баллу по шкале MARDS — 24,86, HRDS-21 — 22,97, а по CGI-S — 3,77.

В ходе клинического исследования выборка пациентов разделилась на две группы. Критерием разделения послужила тяжесть клинической картины, которая находилась в прямой зависимости от длительности синдрома зависимости, темпа прогредиентности, формы злоупотребления алкоголем и степени тяжести предшествующего абстинентного синдрома (состояния отмены).

В первую группу вошли 20 пациентов (67%) была выявлена депрессивная симптоматика умеренной степени (MARDS — 22-29 и HRDS-21 — 17-26 баллов). Патологическое влечение к алкоголю у этой группы пациентов проявлялось преимущественно тревожно-депрессивной симптоматикой без выраженных поведенческих нарушений. Терапевтический эффект Триттико (тразодона) у этой группы пациентов отмечался уже к 3 дню: фактически исчезала тревога, значительно улучшалось настроение, у опосредованно улучшался сон. Практически полностью диссомнические нарушения купировались к концу первой недели лечения. Идеаторный компонент патологического влечения к алкоголю (навязчивые мысли, представления, воспоминания, сновидения на алкогольную тему) снижался к 3-7 дням лечения.

Вторую группу составили 10 пациентов (33%) с депрессивной симптоматикой легкой степени (MARDS — 16-21 и HRDS-21 — 7-16 баллов) при доминировании у 7 пациентов дисфорической симптоматики (раздражительность, внутренняя напряженность, недовольство, вспышки злости) и у 3 пациентов — поведенческих расстройств (вспыльчивость, агрессивность, конфликтность). Под влиянием Триттико (тразодона)эти проявления редуцировались медленнее, эффект проявлялся к 7 дню, стабилизация состояния проявлялась не ранее 14 дня терапии. Идеаторный компонент патологического влечения к алкоголю снижался к 7-14 дням лечения.

То есть, при лечении пациентов первой группы, психопатологические нарушения у которых исчерпывались тревожно-депрессивной симптоматикой, а влечение к алкоголю расценивалось как «затухающее», достигался более быстрый и выраженный эффект от лечения Триттико. Эти результаты подтверждают высокую анксиолитическую активность препарата и позволяют выделить категорию больных, у которых его применение является более успешным.

Необходимо отметить вегетостабилизирующую активность Триттико — влияние на соматические симптомы тревоги — они исчезали уже на 3-7-й день. В целом у больных заметно улучщалось физическое самочувствие, уменьшались слабость, вялость, истощаемость (табл. 1).

Таблица 1. Шкала динамики соматовегетативных проявлений при применении Триттико

Клинические проявления Оценка проявлений в баллах (1-4)
До лечения Длительность лечения в днях
(М±т) 3(Mtm) 7(М±т) 14(М±т)
тахикардия 2,8±0,4 0,6±0,4* 0,1±0,3 0
головная боль 2,3±0,5 1,3±0,5 0,6±0,5 ОД±0,3
учащенное мочеиспускание 1,5±0,5 0,6±0,5* 0,2±0,4 0
потливость 2,0±0,2 1,1±0,3 0,3±0,5 0,1±0,3

Примечание. Симптомы, отмеченные (*), купировались быстрее с уровнем статистической значимости р<0,05.

Общая эффективность Триттико с 50% редукцией депрессивной симптоматики по шкалам MARDS и HRDS-21 составила 89% (27 человек), что свидетельствует о высокой антидепрессивной активности препарата. Важно подчеркнуть, что статистически значимый положительный эффект терапии с динамикой -7,5 по MARDS и -7 баллов по HRDS-21 у половины пациентов зарегистрирован уже к окончанию первых двух недель терапии — на 7-й день — у 5 пациентов (17%), на 14-й день — у 10 пациентов (33%,), а к 28 дню к этой доле респондеров присоединились и остальные 12 пациентов (39%). Можно утверждать, что респондерами к терапии Триттико (тразодона) в изученной выборке оказалось подавляющее большинство пациентов, причем эффект наступал быстро. При этом у 17 пациентов (56%) к 49 дню терапии состояние квалифицировалось как ремиссия.

Более того, у всех 3 пациентов, не вошедших в число респондеров, к 28 дню терапии регистрировалось, по крайней мере, 30% снижение суммы баллов по обеим психометрическим шкалам: -8,3 по MARDS и -7,6 баллов по HRDS-21, что позволило отнести их к частичным респондерам и соответствовало динамике в пределах «улучшения» по подшкале CGI-I. Отсутствие полного терапевтического эффекта в этой части случаев возможно связано с тем обстоятельством, что длительность курса лечения (14 недель) оказалась недостаточной для реализации клинического действия препарата. Выявлена достаточная эффективность препарата в поддержании стабильности эмоционального состояния и предупреждения развития ранних рецидивов. Показатели шкапы общего клинического впечатления подтверждают значительную терапевтическую эффективность Триттико (тразодона) в постабстинентном периоде на этапе формирования ремиссии.

Результаты проведенного исследования подтверждают опубликованные данные о высокой эффективности Триттико и быстроте реализации тимоаналептического эффекта, наблюдающегося в процессе терапии этим препаратом. Полученные данные подтверждают также эффективность Триттико при легких и умеренно выраженных депрессиях. В результате применения опросников Тейлора (адаптация Норакидзе) и Столина установлено, что после завершения курса лечения статистически достоверно снижаются показатели тревожности (с 29,7±2,1 до 10,5±1,5; t=7,7; р<0,001), самообвинения (с 7,2±0,6 до 3,8±0,3; t=4,8; p<0,01) и конфликтности (с 7,4±0,7 до 4,2±0,3; t=4,0; р<0,01), достоверно увеличиваются уровни самоуверенности (с 6,4±0,3 до 7,5±0,3; t=2,5; p<0,05) и самопривязанности (с 4,6±0,5 до 6,1±0,2; t=2,6; t=2,5; p<0,05).

Следует отметить, что до начала лечения присутствует отрицательная связь уровней тревожности и самоценности (r=Ч),704±0,168; t=4,2; p<0,01), выявляются положительные кодреляции уровней тревожности и конфликтности (r=0,698±0,171; t=4,l; р<0,01), а также уровней тревожности и самообвинения (r=0,690±0,175; t=3,9; р<0,01), тогда как после окончания лечения описанные корреляции исчезают, при этом появляется выраженная отрицательная связь уровней тревожности и самоуверенности (r=М), 848±0,094; t=9,0; p<0,001), не отмеченная в начале лечения.

С использованием шкалы Спилбергера-Ханина получены следующие результаты. Если до начала лечения в исследованной группе выявлялись высокие уровни как реактивной (54,7±1,2), так и личностной (53,7±1,1) тревожности, то уже в середине курса отмечался средний уровень реактивной и личностной тревожности — соответственно 35,5±0,7 и 38,6±0,8, тогда как после завершения курса реактивная и личностная тревожность снижаются до низких уровней (соответственно 24,6±0,5 и 26,3±0,6). Выраженная динамика касается уровней агрессивности, враждебности, агрессивной мотивации и потенциала агрессии (табл. 2).

Таблица 2. Динамика уровней агрессивности, враждебности и агрессивной мотивации

Этапы Агрессивность Враждебность Агрессивная мотивация
0 (21±4) (6,5-7±3) (21±4)
1 19,5±0,8 12,2±0,6 20,1±0,8
2 17,1±0,7 12,0±0,6 18,9±0,5
3 13,6±0,6 7,9±0,6 13,4±0,6

Примечание. В скобках — нормативные значения показателей.

После завершения курса агрессивность (13,6±0,6) статистически достоверно ниже, чем на промежуточном этапе (17,1±0,7; 1=3,4; р<0,001) и до лечения (19,5±0,8; 1=5,9; р<0,001).

Уровень враждебности на окончательном этапе (7,9±0,6) статистически достоверно ниже, чем в середине курса (12,0±0,6; t=4,8; p<0,001) и до лечения (12,2±0,6; 1=5,2; р<0,001).

Уровень агрессивной мотивации после завершения курса (13,4±0,6) также статистически достоверно ниже, чем на промежуточном этапе (18,9±0,5; t=6,5; р<0,001) и до лечения (20,1±0,8), (t=6,3; р<0,001).

Следует отметить, что уровни агрессивности, враждебности и агрессивной мотивации, измеренные до начала лечения и на промежуточном этапе отличаются незначительно — отмечается лишь некоторая тенденция к снижению этих показателей в середине курса. Разность уровней агрессивной мотивации и агрессивности (потенциал агрессии) также исчезает лишь к завершению курса лечения. То есть, выраженное снижение уровней агрессивности, враждебности, агрессивной мотивации и потенциала агрессии отмечаются лишь к завершению курса.

В ходе исследования не выявлено клинически значимых отклонений жизненно важных функций. Побочные эффекты отмечены у 3 человек (10%) и включали: у 1 пациента (3,3%) — сонливость, у 1 пациента (3,3%) — артериальную гипотонию и у 1 пациента (3,3%) — головную боль, частота которых, соответственно. Жалобы носили умеренно выраженный и преходящий характер, не требовали назначения купирующей терапии или отмены препарата и исчезли самостоятельно во всех трех случаях в течение первой недели терапии. Безусловным преимуществом является то, что прием препарата не ограничивает пациентов в их повседневной деятельности, что особенно важно в условиях амбулаторного лечения. Случаев привыкания не отмечено.

Заключение

Полученные данные позволяют сделать выводы о высокой клинической эффективности Триттико (тразодона) в амбулаторном лечении смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) у мужчин с синдромом зависимости от алкоголя, находящихся под клиническим наблюдением (F10.22), положительном действии Триттико на депрессию, тревожность и связанную с тревожностью структуру самоотношений.

Результаты проведенного исследования подтверждают данные других авторов, свидетельствующие о высокой антидепрессивной активности Триттико при амбулаторном лечении пациентов. Триттико приводит к редукции легкой и умеренно выраженной депрессивной симптоматики с высокой долей положительного ответа на терапию вплоть до полной ремиссии. При этом положительный эффект регистрируется у большинства пациентов в первые дни терапии и к концу первых двух недель достигает максимума. Структура психотропного действия препарата, представленная выраженным антидепрессивным, анксиолитическим, вегетостабилизирующим действием и благоприятным влиянием на патологическое влечение к алкоголю дополнена исследованием эффекта заметного снижения уровней агрессивности, враждебности, агрессивной мотивации и потенциала агрессии к завершению курса лечения Триттико.

Безопасность препарата подтверждена хорошей переносимостью, благоприятным профилем побочных эффектов, отсутствием случаев привыкания и преждевременного прекращения терапии, а также отклонений в соматическом состоянии пациентов. Наличие перечисленных свойств позволяет проводить лечение Триттико амбулаторно, без ухудшения качества жизни пациентов, с сохранением трудового, семейного и социального статуса.

Инструкция по медицинскому применению препарата