Высокое качество жизни пациентов

Применение антидепрессанта Триттико у подростков, страдающих героиновой наркоманией

Ю.В. Урываев, А.В. Надеждин, А.И. Иванов, С.Н. Авдеев, Научно-исследовательский институт наркологии Минздрава России, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра нормальной физиологии

Проблема лечения больных героиновой наркоманией является одной из самых сложных и нерешенных в наркологической практике. Эффективность лечебных программ остается низкой. Процент годовых ремиссий по различным данным не превышает — 10-15, что объясняется, прежде всего, отсутствием сколько-нибудь эффективных методик купирования осевого синдрома наркологических заболеваний — патологического влечения к наркотику.

Если не осложненный сопутствующими заболеваниями героиновый абстинентный синдром на сегодняшний день не представляет собой терапевтической проблемы, то последующие этапы лечения в большинстве случаев заканчиваются рецидивом заболевания.

Патогенез и клинические проявления заболевания могут быть рассмотрены с точки зрения теории доминанты в понимании А.А. Ухтомского [4]. В данном случае как клинический эквивалент явной доминанты, может быть рассмотрен «острый» период болезни — т.е. период активного потребления наркотика, абстиненции и становления ремиссии. Основным коррелятом доминанты является патологическое влечение к наркотику, подавляющее иные побуждения и подчиняющие себе по существу все поведение больного. В процессе становления ремиссии доминантный очаг приобретает характер скрытого, но легко активирующегося косвенными раздражителями: видом шприца, разговором о наркотиках, встречами с наркоманами, с которыми ранее наркотик потреблялся совместно. Активация очага проявляется в психиатрическом аспекте усилением влечения к наркотику, аффективными колебаниями, иногда не полностью осознаваемым «поисковым поведением» относительно психоактивного вещества.

В настоящее время, существует два основных подхода к курации этого контингента больных: психотерапевтический и психофармакологический. Несмотря на то, что в широкой клинической практике эти подходы сочетаются, в крайних своих проявлениях они прямо противоречат друг другу, а зачастую и конкурируют. То, что положительно оценивается одними авторами, категорически отвергается другими [5].

С другой стороны, откровенные неудачи психотерапии как действенного и широко доступного способа лечения химической зависимости, на фоне «психофармакологического бума» последних 10-15 лет способствовали усилению попыток со стороны целого ряда исследователей поддерживать и развивать тенденцию в основном лекарственного воздействия на патологическое влечение к психоактивным веществам. Разумеется, никто из наркологов не отрицает необходимости применения у больных наркоманией психотерапевтических и психокоррекционных методик. Однако при этом, по нашему мнению, необходима существенная дифференциация терапевтического подхода (преобладание лекарственного или психотерапевтического методов) в зависимости от фазы заболевания. В частности, по нашему мнению, в «остром периоде болезни» (то есть при абстинентном синдроме и в течение 1-2-х месяцев после того) наиболее целесообразным следует считать преимущественно лекарственное воздействие психотропными препаратами, способными эффективно подавлять патологическое влечение к наркотику. В частности, к таким препаратам относятся алифатические производные фенотиазина (аминазин, тизерцин) и тиоксантена (хлорпротиксен). Однако при применении упомянутых препаратов в оптимальных относительно высоких дозах отмечаются выраженные нежелательные побочные эффекты: значительная астенизация пациентов с потерей способности к квалифицированному труду и обучению, снижение практически всех «высших» побуждений, подавленное настроение, существенное затруднение психологического контакта с врачом или психологом.

Вышеупомянутое явление побудило нас сделать попытку трансформировать влияние нейролептиков в более селективном направлении, то есть найти препараты, которые бы повышали жизненный тонус пациентов, существенно не активируя влечение к наркотикам. По нашему мнению, к таким препаратам могли бы относиться некоторые тимолептики, тем более что к настоящему времени накоплен значительный опыт применения в наркологической практике современных антидепрессантов (например леривона и коаксила) с положительным эффектом [2]. В соответствии с этим нами было предпринято изучение препарата Триттико (тразодона) производимого фирмой «Анжелини» (Италия), в плане подавления патологического влечения к героину при его сочетанном приеме с алифатическими производными фенотиазина или тиоксантена на этапе редукции соматической составляющей героинового абстинентного синдрома и резкой актуализации влечения к наркотику т.е. на 7-10 день прекращения потребления героина [3].

Материал и методы исследования

В открытое, рандомизированное исследование были включены 35 подростков мужского пола, средний возраст составил 16,8 лет. У всех больных была диагностирована героиновая наркомания, со сформированным абстинентным синдромом. Средний срок систематического употребления героина составил 1,1 года. Пациенты практиковали в основном внутривенное употребление раствора героина, кратность инъекций составляла от 1 до 4-х в сутки. Суточное количество вводимого героина составляло от 0,1 до 0,8 грамма. Степень тяжести героинового абстинентного синдрома был нами квалифицирован как тяжелый у 10, как средней у 28 и легкий у 7 больных.

Из исследования исключались больные с острыми соматическими заболеваниями, клинически выраженными неврологическими расстройствами, психическими нарушениями, выходящими за рамки пограничной психиатрии, непереносимостью отдельных лекарственных средств. Все больные были осмотрены терапевтом и невропатологам, для исключения неврологической патологии 15 больным было сделана ЭЭГ. Исследовались больные с различными преморбидными характеристиками, спектр, которых представлен в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных контрольной и основной групп по преимущественному типу личности

Тип личности Основная группа
(в процентах)
Контрольная группа
(в процентах)
Эпилептоидный 28,57 33,32
Неустойчивый 37,15 40,00
Гипертимный 11,43 6,67
Циклоидный 8,57 6,67
Истерический 11,43 6,67
Психоастенический 2,85 0
Шизоидный 0 6,67

Все пациенты получали терапию алифатическими фенотиазинами (аминазин или тизерцин) в дозе до 100 мг в сутки, как парентерально, так и перорально, или хлорпротиксеном в дозах до 240 мг в сутки, феназепам 4 мг в сутки, финлепсин в дозе 600-800 мг в сутки, при нарушениях сна гипнотики (родедорм, имован). С целью исследования эффекта Тритгико больным основной группы (20 человек) препарат назначался больным в дозе 150-450 мг в сутки на 1-3 приема. Контрольной группой служили 15 больных, получавших только вышеупомянутую терапию без Триттико.

Результаты исследования оценивались с помощью специальных шкал и клиническим методом.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе результатов исследования препарата прежде всего оценивалось его влияние на психопатологические проявления синдрома отмены начиная с 10 дня пребывания в стационаре. Результаты исследования, отраженные в таблице 2 показывают, что Тритгико оказывает выраженное положительное влияние на такие психопатологические компоненты постабстинентного состояния, как: инсомния, тревога, страх, дисфория, и что особенно важно, на патологическое влечение к наркотику. При приеме препарата отмечалось следующие изменения и различия по сравнению с контрольной группой.

Таблица 2. Шкала динамики психопатологических проявлений синдрома отмены в процессе лечения у основной и контрольной групп больных

Симптомы Дни лечения Основная группа (Триттико) Контрольная группа
Рудиментарные оптические проявления 10 1,229 1,333
20 0,514 0,467
30 0,000 0,000
Нарушения сна 10 2,629 2,533
20 1,057 1,667
30 0,086 0,733
Пониженное настроение 10 2,371 2,467
20 0,286 1,867
30 0,000 1,067
Тревога 10 2,714 2,667
20 0,343 1,933
30 0,000 1,133
Страх 10 2,057 2,333
20 0,086 0,267
30 0,000 0,000
Дисфория 10 2,829 2,733
20 1,286 2,467
30 0,086 1,133
Тасикинезия 10 2,886 2,886
20 1,514 1,933
30 0,114 0,867
Влечение к наркотикам 10 2,914 2,933
20 0,829 2,067
30 0,143 1,133
Апатия, безразличие 10 1,486 1,667
20 1,257 1,533
30 1,029 1,067
Идеаторная заторможенность 10 0,343 0,467
20 0,571 0,667
30 0,143 0,267

0 — симптом отсутствует, 1 — слабо выражен, 2 — выражен, 3 — сильно выражен.

Под влиянием Триттико больные основной группы были существенно доступнее для психологического контакта с врачом и психотерапевтического воздействия, как правило не являлись отрицательными лидерами в среде больных подростков, реже допускали нарушения лечебного режима в стационаре.

В процессе исследования Триттико не было отмечено не одного случая непереносимости препарата и клинически значимых побочных явлений. Состояние больных дополнительно верифицировалось с помощью методики многопрофильного исследования личности (MMPI) в модификации Ф.Б. Березина [1]. Во всех случаях оцениваемый график находился в пределах 40-60 Т-баллов, что соответствует вариантам нормы. Интересен факт, что в контрольной группе валидными при тестировании на 10 день пребывания в стационаре были 42% результатов, а на 25 день 54%. В основной группе валидными были 40% результатов, а при последнем тестировании 75%, что по нашему мнению свидетельствует о повышении «критичности» пациентов к своему состоянию, о чем свидетельствуют соответствующие показатели по шкалам «достоверности» под влиянием Триттико.

Использование шкалы депрессии разработанной в С-Петербурском НИИ психоневрологии им. Бехтерева для оценки изменения аффективного состояния в основной и контрольной группе дали следующие результаты, представленные в таблице 3.

Таблица 3. Оценочная шкала депрессии в динамике у основной и контрольной групп больных

День исследования 10 15 20 25
Основная группа 40,65 36,89 31,87 20,45
Контрольная группа 39,24 40,43 35,70 32,45

Отмечается существенное снижение показателей шкалы под влиянием тразодона в конце стационарного курса и менее выраженное снижение показателей у больных контрольной группы. Вместе с тем, средние показатели не зависимо от срока обследования находились в пределах 30-40 баллов, что соответствует «легкой субдепрессии или состоянию без депрессии» и подтверждают наши предыдущие исследования об атипичности и своеобразной ларвированности аффективных нарушений в период становления ремиссии при героиновой наркомании [3].

Заключение

Полученные в подростковой клинике НИИ наркологии Минздрава России результаты исследования терапевтического эффекта Триттико позволяют широко рекомендовать данный препарат для применения у больных героиновой и опийной наркоманиями подростков.

Литература

  1. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д. Методика многостороннего исследования личности. — М. «Фолиум», 1994, С. 176.
  2. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Коган Б.П. и др.//Вопросы наркол, 1997, № 2, с.18-26.
  3. Надеждин А.В.//Вопросы наркол, 1993, № 1, с.23 — 25.
  4. Судаков К.В., Урываев Ю.В.//Функциональные системы организма, с. 137-141.
  5. Рохлина М.Л., Воронин К.Э., Петракова Л.Б. и др.//Пособие для врачей психиатров-наркологов, М., 1997, С. 18.
  6. Ivanets N.N., Igonin A.L., Savenco L.M.//Depression and role of Trazodone in antidepressant therapy, Moskow, 1078, p. 103-108.
Инструкция по медицинскому применению препарата