Высокое качество жизни пациентов

Серотонинергический антидепрессант Триттико в лечении больных позднего возраста с сосудистым психоорганическим синдромом

Л.С. Круглов. Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург

От 13 до 25% больных позднего возраста из числа пациентов общей врачебной практики имеют признаки сосудистого психоорганического синдрома /1, 2, 9, и др./. Его поведенческие и психопатологические проявления часто требуют применения психотропных средств, в том числе антидепрессантов. Вместе с тем хорошо известно, что так называемые «классические» представители этого класса медикаментозных средств вызывают целый ряд побочных эффектов, особенно негативно сказывающихся на состоянии больных позднего возраста с органической патологией центральной нервной системы и соматической отягощённостью. Данный вопрос имеет прямое отношение к лечению больных с сосудистым психоорганическим синдромом, которые в полной мере соответствуют указанной категории пациентов. Причём среди побочных эффектов, вызываемых «классическими» трициклическими андидепрессантами, необходимо выделить и негативное влияние на когнитивное функционирование /3, 10/. Последнее при психоорганическом синдроме и так характеризуется сниженным уровнем, в связи с чем дополнительное отрицательное воздействие в этом плане является особенно нежелательным.

Актуальный предмет обсуждения в настоящее время составляет использование в процессе фармакотерапии больных с церебрально-органическими заболеваниями позднего возраста нового поколения антидепрессантов, характеризующихся как значительной эффективностью, так и относительной безопасностью. Первые данные, полученные в этом направлении, свидетельствуют, в частности, о целесообразности применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в том числе тразодона, при ряде нарушений, сопровождающих разные варианты деменции /7, 11, 12/. Причём в качестве показаний для назначения указанных препаратов рассматриваются не только собственно депрессивные проявления, но и симптоматика тревоги, двигательного беспокойства.

Материал и методы исследования

На первом этапе настоящей работы в результате обследования 93 больных в возрасте от 62 до 78 лет с сосудистым психоорганическим синдромом и неврозоподобными состояниями с депрессивными проявлениями установлено, что в число предикторов (использован множественный регрессионный анализ) наиболее благоприятных результатов лечения входит применение антидепрессантов анксиолитического действия. Затем для оценки значения в этой связи конкретно препарата триттико (тразодона) была выделена основная группа из 26 наблюдений, в которых лечение проводилось указанным антидепрессантом. Для сравнения к ним подобрано такое же число больных, не отличавшихся от пациентов основной группы по всем установленным ранее предикторам результативности терапии, за исключением параметров, составляющих выбор медикаментозного лечения. Соответственно, в сформированной таким образом контрольной группе применялись другие антидепрессанты, как анксиолитического, так и сбалансированного (включающего стимулирующий компонент) действия, а также нейролептики с антидепрессивным компонентом терапевтического эффекта. Во всех наблюдениях проводилась также терапия препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (типа кавинтона и циннаризина). Для оценки состояния больных до и после лечения использована шкала SCAG.

Результаты работы

Как следует из табл. 1, перед началом терапии основная и контрольная группы не отличались друг от друга по выраженности психопатологической симптоматики. Вместе с тем по окончании курса лечения, продолжительность которого в среднем составила 47 дней, в оценке состояния больных, представляющих эти группы, обозначились статистически значимые различия (табл. 2). Последние, наряду с общим показателем, затрагивали параметры тревоги, депрессии, эмоциональной лабильности, раздражительности, утомляемости, общительности и способности к сотрудничеству. Кроме того, у больных, получавших триттико, по окончании курса лечения установлен более высокий уровень внимания и активности мыслительных процессов, а также ориентировки.

Побочные явления в процессе лечения триттико установлены в общей сложности у 6 больных. В 2 наблюдениях они были представлены снижением артериального давления до уровня гипотонии, а у 4 больных — чрезмерной седацией с дневной повышенной сонливостью. Причём указанные нарушения имели место в начале терапии при использовании суточных доз препарата выше 75 мг. Снижением дозировок до указанного уровня достигнуто устранение побочных явлений и, в результате, дальнейшее продолжение лечения с применением триттико оказалось возможным.

Установлено также, что общая частота возникновения гипотонии и чрезмерной седации в основной группе была статистически значимо ниже, чем в контрольной (хи-квадрат = 4,4; p<0,05).

Обсуждение полученных данных

Установленная результативность применения триттико при неврозоподобных состояниях у больных с сосудистым психоорганическим синдромом предопределяется, с одной стороны, особенностями спектра психотропной активности препарата, а с другой — клинической характеристикой указанных состояний. В этой связи необходимо отметить, что триттико принадлежит к числу антидепрессантов с выраженными седативными и анксиолитическими свойствами. Между тем тревога и повышенная нервная возбудимость в целом занимают одно из первостепенных мест в структуре психопатологической симптоматики при сосудистых заболеваниях головного мозга. Причём во многом это относится и к больным с астеническим оттенком неврозоподобных состояний ввиду явлений так называемой «раздражительной слабости». Специального выделения требует установленная в настоящей работе положительная динамика по некоторым показателям когнитивного функционирования. Ранее отмечено, что на последнее негативно влияет применение «классических» трициклических антидепрессантов, транквилизаторов и «традиционных» нейролептиков. Тем более актуален этот вопрос при лечении больных с психоорганическим синдромом, у которых снижение уровня когнитивного функционирования является одним из ведущих проявлений самого заболевания. Отсутствие указанного отрицательного эффекта при применении триттико обоснованно связать с избирательностью нейрохимических механизмов его воздействия.

Вместе с тем на основе полученных данных нет прямых оснований для заключения об улучшении когнитивного функционирования как собственно терапевтического свойства препарата триттико. Скорее данный феномен носит опосредованный характер и во многом объясняется общей редукцией неврозоподобных проявлений. В этом плане необходимо отметить, в частности, что возможности когнитивного функционирования во многом зависят от психического состояния в целом, в том числе наличия факторов тревоги и депрессии /5, 8/. Следовательно, редукция этих нарушений существенна для улучшения когнитивного функционирования.

Результаты оценки частоты побочных эффектов позволяют выделить триттико по значительному уровню безопасности его применения в процессе терапии больных с сосудистым психоорганическим синдромом. Очевидно, что в решающей мере это объясняется уже отмеченной селективностью действия данного антидепрессанта. При этом, однако, необходимо подчеркнуть сохранение значения принципа осторожности в подборе доз препаратов и темпе их повышения существенном для лечения больных позднего возраста /4, 6/. В данном случае значительную роль в этом плане играет и наличие органической недостаточности центральной нервной системы, а также фактор сосудистой отягощённости.

Выводы

Полученные данные показывают, что антидепрессант серотонинергического действия триттико характеризуется высокой тропностью к неврозоподобным проявлениям с депрессивным компонентом, возникающим у пожилых больных с сосудистым психоорганическим синдромом, и является в настоящем аспекте препаратом выбора. Наряду с достаточно высокой эффективностью, его применение позволяет существенно снизить риск возникновения побочных эффектов психофармакотерапии. Причём наиболее безопасной является первоначальная апробация доз препарата до 75 мг в сутки.

Таблица 1. Характеристика состояния больных основной и контрольной групп к началу лечения /в баллах по шкале SCAG/

№ п/п Параметр шкалы Группы больных Наличие статистической значимости различий (p)
Основная Контрольная
1. Спутанность 1,00±0,00 1,00±0,00
2. Активность внимания и мыслительных процессов 3,56±0,21 3,23±0,19
3. Ухудшение памяти на недавние события 2,56±0,27 2,71±0,17
4. Нарушение ориентировки 2,74±0,26 2,57±0,23
5. Депрессия 4,79±0,17 3,95±0,32
6. Эмоциональная лабильность 4,57±0,24 3,95±0,27
7. Самообслуживание 1,00±0,00 1,00±0,00
8. Тревога 5,40±0,28 4,78±0,33
9. Поведенческая мотивация 3,05±0,32 3,71±0,26
10. Раздражительность 3,12±0,19 2,73±0,24
11. Враждебность 3,05±0,21 2,84±0,29
12. Назойливость 3,12±0,18 3,09±0,24
13. Безразличие к окружающему 2,21±0,20 2,71±0,26
14. Необщительность 3,12±0,19 2,57±0,32
15. Неспособность к сотрудничеству 3,08±0,28 3,16±0,30
16. Утомляемость 3,97±0,24 3,89±0,26
17. Аппетит 1,10±0,16 1,08±0,14
18. Субъективные церебрально-сосудистые симптомы 4,05±0,36 4,10±0,16
19. Общая оценка выраженности нарушений 5,45±0,25 4,90±0,29

Таблица 2. Характеристика состояния больных основной и контрольной групп к концу курса лечения /в баллах по шкале SCAG/

№ п/п Параметр шкалы Группы больных Наличие статистической значимости различий (p)
Основная Контрольная
1. Спутанность 1,00±0,00 1,00±0,00
2. Активность внимания и мыслительных процессов 2,48±0,18 3,17±0,15 0,05
3. Ухудшение памяти на недавние события 2,10±0,26 2,49±0,20
4. Нарушение ориентировки 1,48±0,21 2,40±0,23 0,05
5. Депрессия 1,27±0,23 2,40±0,31 0,05
6. Эмоциональная лабильность 3,05±0,33 4,04±0,15 0,05
7. Самообслуживание 1,00±0,00 1,00±0,00
8. Тревога 2,21±0,37 3,68±0,35 0,05
9. Поведенческая мотивация 2,48±0,29 3,27±0,22
10. Раздражительность 1,56±0,16 2,35±0,21 0,05
11. Враждебность 2,34±0,19 2,18±0,36
12. Назойливость 2,57±0,20 2,72±0,22
13. Безразличие к окружающему 2,18±0,17 2,32±0,28
14. Необщительность 1,08±0,35 2,18±0,17 0,05
15. Неспособность к сотрудничеству 2,90±0,25 3,85±0,21 0,05
16. Утомляемость 2,89±0,22 3,84±0,23 0,05
17. Аппетит 1,12±0,19 1,05±0,16
18. Субъективные церебрально-сосудистые симптомы 3,32±0,20 3,26±0,24
19. Общая оценка выраженности нарушений 3,04±0,28 4,16±0,26 0,05

Литература

  1. Гаврилова С.И., Михайлова Н.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика контингента больных геронтопсихиатрического кабинета территориальной поликлиники //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 1986. — Т.86, № 9. — C.1352-1357.
  2. Медведев А.В. Сосудистые заболевания головного мозга //Руководство по психиатрии /Под ред. А.С.Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — Т.2. — С.129-146.
  3. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб.: Медицинское информационное агенство, 1995. — 568 с.
  4. Современные принципы фармакотерапии в гериатрической практике: Методическое пособие для врачей /Сост. Пушкова Э.С., Косульникова Е.Н., Шарин С.В. — СПб., 2000. — 36 с.
  5. Соложенкин В.В., Тен В.И., Нелюбова Т.А. и др. Некоторые аспекты терапии сосудистых нарушений головного мозга, протекающих в сочетании с тревогой //Современная психиатрия им. П.Б.Ганнушкина. — 1998. — № 4. — С.32-33.
  6. Тибилова А.У. Восстановительная терапия психически больных позднего возраста. — Л.: Медицина, 1991. — 167 с.
  7. Burke W.J., Dewan W., Wengel S.P., Roccaforte W.H. et al. The use of selective serotonin reuptake inhibitors for depression and psychosis complicating dementia //Int. J. Geriatr. Psychiatry. — 1997. — Vol.12. — P.519-525.
  8. De Beurs E., Beckman A.T.F., Van Balkom A.J.L. et al. Concequences of anxiety in older persons: its effect on disability, well being and use of health services //Psychological medicine. — 1999. — Vol.29, № 3. — P.583-594.
  9. Lyketsos C.G., Sheppard J.M., Rabins P.V. Dementia in a general hospital //Am. J. Psychiatry. — 2000. — Vol.157, № 5. — P.704-707.
  10. Souche D.C. Psychopharmacology and ageing //Psyquiat. Biol. — 1997. — Vol.5, № 1. — P.13-15.
Инструкция по медицинскому применению препарата